Modèle Courrier Demande Dossier Médical

Vous trouverez ci-dessous deux options pour le Modèle Courrier Demande Dossier Médical. Vous pouvez rédiger votre courrier directement en ligne ou télécharger un modèle que vous pourrez personnaliser selon vos besoins :

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Veuillez remplir le formulaire ci-dessous pour créer un Modèle Courrier Demande Dossier Médical. Tous les champs doivent être remplis afin que la demande soit claire et précise. Nous vous guiderons à chaque étape avec des exemples d’informations.

Demande de Dossier Médical

1. Informations de l’Expéditeur



2. Informations du Destinataire

3. Objet de la Demande

4. Détails de la Demande

5. Date de Naissance du Patient

6. Autorisation de Diffusion des Informations

7. Pièces Jointes Demandées

8. Mode de Réception des Documents

9. Coordonnées de Contact Complémentaires


10. Déclarations et Signature


PDF

WORD

Vous trouverez ci-dessous deux exemples de Modèle Courrier Demande Dossier Médical. Ces modèles ont été conçus à partir de documents fiables et peuvent vous servir de référence pour la rédaction de votre propre courrier :

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Modèle Courrier Demande Dossier Médical (1)
Expéditeur :
[Nom et prénom de l’expéditeur]
[Adresse de l’expéditeur]
[Numéro de téléphone]
[Adresse e-mail]
Destinataire :
[Nom et prénom du destinataire ou de l’établissement de santé]
[Adresse du destinataire]
[Ville], [Date]
Objet : Demande d’accès à mon dossier médical


Cher(ère) [Nom du destinataire],
Par la présente, je vous écris pour demander l’accès à mon dossier médical, conformément à mes droits en tant que patient en vertu de la loi sur la protection des données personnelles.
Détails concernant la demande :
Je souhaiterais obtenir une copie de l’ensemble de mes documents médicaux, y compris mais sans s’y limiter :
– Mes résultats d’examens
– Mes antécédents médicaux
– Les traitements reçus
– Les notes de mes consultations
Identifiants :
Pour faciliter la localisation de mon dossier médical, je vous fournis les informations suivantes qui pourraient vous être utiles :
– Numéro de sécurité sociale : [Votre numéro]
– Date de naissance : [Votre date de naissance]
Conformité aux réglementations :
Conformément à l’article L.1111-7 du Code de la santé publique, je rappelle mon droit d’accès à mes données médicales. Je vous demande donc de bien vouloir traiter ma demande dans les plus brefs délais.
Confirmation de la réception :
Je vous prie de bien vouloir me confirmer par écrit la réception de cette demande ainsi que la date à laquelle je pourrai obtenir mes documents médicaux.
Je vous remercie d’avance pour votre compréhension et votre collaboration, en espérant une réponse rapide de votre part.
Cordialement,
[Votre signature]
[Nom de l’expéditeur]


Annexes :
  • Copie de ma pièce d’identité
  • Preuve de mon identité (par exemple, attestation de domicile)
Modèle Courrier Demande Dossier Médical (2)
Expéditeur :
[Nom et prénom de l’expéditeur]
[Adresse de l’expéditeur]
[Numéro de téléphone]
[Adresse e-mail]
Destinataire :
[Nom et prénom du destinataire ou de l’établissement de santé]
[Adresse du destinataire]
[Ville], [Date]
Objet : Relance concernant ma demande d’accès à mon dossier médical


Cher(ère) [Nom du destinataire],
Suite à ma demande d’accès à mon dossier médical envoyée le [date de la première demande], je m’adresse à vous pour obtenir des précisions concernant le traitement de ma demande. Je n’ai pas encore reçu de réponse de votre part et souhaite m’assurer que ma demande est prise en compte.
Rappel de ma Demande :
Je souhaite toujours obtenir une copie de mon dossier médical, incluant mes résultats d’examens et mes antécédents médicaux. Il est essentiel pour moi de disposer de ces informations pour suivre correctement ma santé.
Demande de confirmation :
Je vous serais reconnaissant(e) de me confirmer la réception de cette relance et de me faire savoir les prochaines étapes concernant ma demande d’accès à mes données médicales.
Je vous remercie pour votre attention et reste dans l’attente de votre réponse.
Cordialement,
[Votre signature]
[Nom de l’expéditeur]


Annexes :
  • Copie de ma première demande d’accès
  • Preuve de l’expéditeur

Modèle Courrier Demande Dossier Médical