Modèle Lettre Demande Dossier Médical

Vous trouverez ci-dessous deux options pour la Modèle Lettre Demande Dossier Médical. Vous pouvez rédiger votre lettre en ligne ou télécharger un modèle de document à personnaliser selon vos besoins :

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Veuillez remplir le formulaire ci-dessous pour créer un Modèle de Lettre de Demande de Dossier Médical. Tous les champs doivent être remplis afin que la demande soit claire et complète. Nous vous accompagnerons à chaque étape avec des exemples d’informations.

Demande de Dossier Médical

1. Informations de l’Expéditeur



2. Informations du Destinataire

3. Objet de la Demande

4. Motif de la Demande

5. Informations Médicales Concernées

6. Consentement

7. Pièces Jointes

8. Coordonnées de Contact pour les Suivis


9. Déclarations et Signatures


PDF

WORD

Vous trouverez ci-dessous deux exemples de Modèle Lettre Demande Dossier Médical. Ces modèles ont été conçus à partir de sources fiables et pourraient vous aider dans la rédaction de votre propre demande :

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Modèle Lettre Demande Dossier Médical (1)
Expéditeur :
[Nom de l’expéditeur]
[Adresse de l’expéditeur]
[Numéro de téléphone]
[Adresse e-mail]
Destinataire :
[Nom et prénom du destinataire]
[Adresse du destinataire]
[Ville], [Date]
Objet : Demande de Dossier Médical


Cher(ère) [Nom du destinataire],
Je me permets de vous écrire afin de demander l’accès à mon dossier médical conformément à mes droits en tant que patient. Je souhaite obtenir une copie complète de mes informations médicales, notamment les résultats d’examens, les diagnostics et les traitements que j’ai reçus au sein de votre établissement.
Détails concernant la demande :
[1. Numéro de dossier médical (si applicable).
2. Dates des consultations ou traitements concernés.
3. Informations supplémentaires pour faciliter la recherche du dossier.]
Justification de la demande :
Cette demande est motivée par [expliquer brièvement la raison de la demande, par exemple : la nécessité de consulter un spécialiste, le suivi d’un traitement, etc.]. Je souhaite m’assurer que toutes mes données sont à jour et que je dispose de toutes les informations nécessaires pour mes soins futurs.
Conformité aux réglementations :
En vertu de [mentionner la loi applicable, par exemple : Code de la santé publique en France], j’ai le droit d’accéder à mes informations médicales. Je vous demande donc de bien vouloir procéder à cette demande dans les plus brefs délais.
Confirmation de la réception :
Je vous serais reconnaissant(e) de me confirmer la réception de cette demande et le délai prévu pour obtenir mon dossier médical.
Je vous remercie d’avance pour votre compréhension et votre diligence. En espérant une réponse rapide de votre part.
Cordialement,
[Votre signature]
[Nom de l’expéditeur]


Annexes :
  • Copie de ma pièce d’identité
  • Procédure de prise en charge (si nécessaire)
Modèle Lettre Demande Dossier Médical (2)
Expéditeur :
[Nom de l’expéditeur]
[Adresse de l’expéditeur]
[Numéro de téléphone]
[Adresse e-mail]
Destinataire :
[Nom et prénom du destinataire]
[Adresse du destinataire]
[Ville], [Date]
Objet : Demande de Dossier Médical – Suivi


Cher(ère) [Nom du destinataire],
Suite à ma demande envoyée le [date de la première demande], je me permets de revenir vers vous concernant l’accès à mon dossier médical. Je n’ai pas encore reçu de confirmation et j’aimerais m’assurer que ma demande est en cours de traitement.
Rappel de ma Demande :
Je souhaite toujours obtenir une copie de mes documents médicaux, en particulier ceux relatifs à [préciser les informations médicales souhaitées]. La prise en main de mes soins nécessite une bonne connaissance de mes antécédents médicaux.
Consentement et régulations :
Je rappelle que cette demande s’inscrit dans le cadre des droits que me confère [mentionner la loi applicable, par exemple : Code de la santé publique]. Je vous prie de traiter cette demande avec la plus grande diligence.
Demande de confirmation :
Je vous serais reconnaissant(e) de me confirmer la réception de cette relance et de me communiquer le statut de ma demande.
Dans l’attente d’une réponse rapide, je vous remercie pour votre attention et votre aide dans cette démarche.
Cordialement,
[Votre signature]
[Nom de l’expéditeur]


Annexes :
  • Copie de la demande initiale
  • Preuve d’identité

Modèle Lettre Demande Dossier Médical